包頭市大安鋼鐵有限責(zé)任公司“12.06”

起重傷害死亡事故調(diào)查報(bào)告

2021年12月6日23時(shí)50分，包頭市大安鋼鐵有限責(zé)任公司發(fā)生一起起重傷害事故，造成一名工人經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

接到事故報(bào)告后，包頭市應(yīng)急管理局、內(nèi)蒙古包頭金屬深加工園區(qū)管理委員會(huì)、昆區(qū)公安分局、昆區(qū)應(yīng)急管理局、昆區(qū)總工會(huì)等單位負(fù)責(zé)人及專家組成員趕赴事發(fā)單位對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘查并召開(kāi)事故調(diào)查處理調(diào)度會(huì)。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，昆都侖區(qū)人民政府成立了由昆區(qū)應(yīng)急管理局牽頭、昆區(qū)公安分局、昆區(qū)總工會(huì)組成的“包頭市大安鋼鐵有限責(zé)任公司‘12.06’起重傷害死亡事故調(diào)查組”（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），同時(shí)邀請(qǐng)三名安全技術(shù)專家及一名法律顧問(wèn)參與事故調(diào)查。

事故調(diào)查組本著科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則對(duì)這起事故進(jìn)行了認(rèn)真的調(diào)查取證?，F(xiàn)將本起事故的調(diào)查結(jié)果及對(duì)事故責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議以及防范措施報(bào)告如下：

一、事故單位基本情況

包頭市大安鋼鐵有限責(zé)任公司成立于2002年6月20日,是經(jīng)內(nèi)蒙古自治區(qū)經(jīng)貿(mào)委批準(zhǔn)成立的鋼鐵聯(lián)合企業(yè)。該公司注冊(cè)地址為內(nèi)蒙古自治區(qū)包頭市昆都侖區(qū)卜爾漢圖鎮(zhèn)(包頭金屬深加工園區(qū)),注冊(cè)資金陸億元人民幣整,公司位于包頭市昆區(qū)哈業(yè)腦包鄉(xiāng),110國(guó)道689km處路南,占地512100m2。公司下設(shè)煉鋼廠、煉鐵廠、燒結(jié)廠、制氧廠,是綜合煉鋼、煉鐵、燒結(jié)、連鑄、制氧于一體的鋼鐵聯(lián)合生產(chǎn)線,鋼材年產(chǎn)規(guī)模達(dá)120萬(wàn)噸。主要生產(chǎn)普通碳素結(jié)構(gòu)鋼和低合金結(jié)構(gòu)鋼鋼坯,目前,主要產(chǎn)品為Q235和B335鋼坯。

公司主要職能部門(mén)包括生產(chǎn)設(shè)備部、安全部、環(huán)保部、財(cái)務(wù)部、供應(yīng)銷售部、行政部、人力資源部、質(zhì)檢部、基建工程部、綜合部、保衛(wèi)部、物流中心等，現(xiàn)有員工約1100人。

二、事故經(jīng)過(guò)、救援及報(bào)告情況

2021年12月6日20點(diǎn)50分，大安鋼鐵公司運(yùn)行車間檢修班長(zhǎng)劉XX在夜班接班后上了9#天車平臺(tái)，9#天車司機(jī)劉XX接到吊運(yùn)工作任務(wù)后與劉XX用對(duì)講機(jī)聯(lián)系確認(rèn)是否能夠進(jìn)行吊運(yùn)作業(yè)，經(jīng)劉XX同意后劉XX開(kāi)始吊運(yùn)作業(yè)。22時(shí)40分左右，當(dāng)班檢修車間主任李XX聯(lián)系不到劉XX，用對(duì)講機(jī)呼叫8#、9#天車司機(jī)尋找劉XX，9#天車司機(jī)劉XX上大車桁架走臺(tái)發(fā)現(xiàn)劉XX摔倒在天車電阻器箱前，頭部出血，地面有血跡，劉XX立即用對(duì)講機(jī)通知了檢修車間主任李XX。

檢修車間主任李XX得到劉XX通知后，立即帶人上車，發(fā)現(xiàn)劉XX摔倒在天車電阻器箱前，隨即上前查看，發(fā)現(xiàn)其脈搏顯示有微弱跳動(dòng)，隨后立即用電話通知調(diào)度室并撥打了120急救，同時(shí)組織人員用擔(dān)架將劉XX抬到大安公司醫(yī)務(wù)室進(jìn)行搶救。120救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，經(jīng)隨車醫(yī)務(wù)人員確認(rèn)劉XX已經(jīng)死亡。

23點(diǎn)25分，大安公司安全部長(zhǎng)馮X撥打電話將此起事故報(bào)告給昆區(qū)應(yīng)急管理局。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

四、事故原因分析

事故調(diào)查組本著實(shí)事求是的原則，對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行了仔細(xì)的調(diào)查詢問(wèn)，對(duì)收集到的各種證據(jù)進(jìn)行了認(rèn)真研究后分析如下

（一）從職責(zé)分析，9#天車的日常點(diǎn)檢負(fù)責(zé)人是丙班班長(zhǎng)張X，8#天車的日常點(diǎn)檢負(fù)責(zé)人才是甲班班長(zhǎng)劉XX（非正常工作地點(diǎn)）。

（二）從工序分析，根據(jù)工作任務(wù)分工，進(jìn)行天車點(diǎn)檢或維檢，首先是由車間主任通知工長(zhǎng)，再由工長(zhǎng)通知當(dāng)班班長(zhǎng)和調(diào)度室，同時(shí)通知天車駕駛?cè)藛T。事發(fā)時(shí)9#天車并未報(bào)告發(fā)生故障，現(xiàn)場(chǎng)相關(guān)人員也未接到9#天車需要點(diǎn)檢或維檢的通知，更無(wú)人通知?jiǎng)?/span>XX上9#天車；即便是進(jìn)行點(diǎn)檢或維檢也必須是雙人協(xié)同配合并掛牌完成，但劉XX在未和任何人溝通的情況下獨(dú)自一人上了9#天車，事發(fā)時(shí)9#天車區(qū)域內(nèi)也未發(fā)現(xiàn)懸掛檢修工作牌（非正常工作內(nèi)容）。

（三）從行走路徑分析，劉XX如果上9#天車進(jìn)行點(diǎn)檢，可以從天車北面路程約20米的指定登車梯進(jìn)入，但是他卻選擇了天車南面路程將近160米路況極差的應(yīng)急通道（通道最窄距離約0.4米，人孔最低距離約1.6米）進(jìn)入（行為蹊蹺）。

（四）從?8#和9#天車駕駛員的詢問(wèn)筆錄及大安公司提供的證明材料分析，劉XX通知9#天車駕駛員可以啟動(dòng)天車時(shí)說(shuō)明其已確認(rèn)自己處在安全位置，但是法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)鑒定書(shū)《（包昆)公（刑技）鑒（尸檢）字【2021】210號(hào)》結(jié)論為劉XX系被鈍性外力作用于胸部造成胃內(nèi)容物誤吸入呼吸道導(dǎo)致機(jī)械性窒息死亡，并且該報(bào)告也描述劉XX胸骨及肋骨有多處骨折，證明其胸部事發(fā)時(shí)有可能被天車擠壓（下達(dá)啟動(dòng)天車指令異常）。?

（五）從死者個(gè)人履歷分析，劉XX出生于1986年，未婚，祖籍山西。2009年進(jìn)入大安公司從事天車點(diǎn)維檢工作近12年，長(zhǎng)住公司宿舍。事發(fā)前任煉鋼廠檢修車間甲班班長(zhǎng)，經(jīng)常主持召開(kāi)班組崗前安全作業(yè)交底會(huì)，同時(shí)參與編寫(xiě)了大安公司《運(yùn)行車間安全操作規(guī)程》（對(duì)操作規(guī)程內(nèi)容了如指掌，爛熟于心）。???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????

五、事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組對(duì)造成事故發(fā)生的原因分析后認(rèn)定：包頭市大安鋼鐵有限責(zé)任公司‘12.06’起重傷害死亡事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

（一）事故責(zé)任認(rèn)定

1.通過(guò)查閱包頭市大安鋼鐵有限責(zé)任公司《行車檢修工操作規(guī)程》及對(duì)相關(guān)人員的詢問(wèn)筆錄分析并結(jié)合事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)的視頻資料綜合研判后認(rèn)定，劉XX（從事天車點(diǎn)維檢工作12年）在未接到點(diǎn)維檢9#天車的指令下私自從通行條件極差的應(yīng)急通道進(jìn)入不屬于自己點(diǎn)維檢范圍的天車平臺(tái)，對(duì)本次事故負(fù)有責(zé)任。

2.包頭市大安鋼鐵有限責(zé)任公司管理制度健全，安全設(shè)施設(shè)備有效，操作規(guī)程清晰，職責(zé)明確。按照“失職追責(zé)、盡職免責(zé)”的原則，包頭市大安鋼鐵有限責(zé)任公司及其相關(guān)管理人員在本起事故中履行企業(yè)安全主體責(zé)任方面及安全管理方面無(wú)明顯過(guò)錯(cuò)。

（二）處理建議

1.劉XX（身份證：14222319861224XXXX）?包頭市大安鋼鐵有限責(zé)任公司點(diǎn)檢，行為詭異、肆意妄為，在未接到點(diǎn)維檢9#天車的指令下私自從通行條件極差的應(yīng)急通道進(jìn)入不屬于自己點(diǎn)維檢范圍的天車平臺(tái)。違反了?包頭市大安鋼鐵有限責(zé)任公司《行車檢修工操作規(guī)程》的有關(guān)規(guī)定及《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第五十七條“從業(yè)人員在作業(yè)過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格落實(shí)崗位安全責(zé)任，遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，服從管理，正確佩戴和使用勞動(dòng)防護(hù)用品。”的規(guī)定。鑒于劉XX在事故中死亡，建議不予責(zé)任追究。

2.包頭市大安鋼鐵有限責(zé)任公司及其相關(guān)管理人員在本起事故中履行企業(yè)安全主體責(zé)任方面及安全管理方面無(wú)明顯過(guò)錯(cuò)，建議不予行政處罰及責(zé)任追究。

七、事故防范措施

（一）包頭市大安鋼鐵有限責(zé)任公司要從做好本質(zhì)安全角度出發(fā)，進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)體系建設(shè)，重點(diǎn)突出點(diǎn)檢掛牌和雙人配合制度同時(shí)要在作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)增加監(jiān)控探頭數(shù)量，做到24小時(shí)安全監(jiān)管全覆蓋。

（二）包頭市大安鋼鐵有限責(zé)任公司要嚴(yán)格貫徹“安全第一，預(yù)防為主，綜合治理”的安全生產(chǎn)工作方針，車間班組要密切關(guān)注職工的思想行為狀況，避免發(fā)生類似事故再次發(fā)生。