北方聯(lián)合電力有限責(zé)任公司包頭第一熱電廠“3·22”機械傷害死亡事故調(diào)查報告

2022年3月22日10時20分左右，包頭第一熱電廠發(fā)生一起機械傷害事故，事故造成一名工人死亡。

接到事故報告后，包頭市應(yīng)急管理局、昆區(qū)政府辦、昆區(qū)公安分局、昆區(qū)應(yīng)急管理局、昆區(qū)工業(yè)和信息化局、昆區(qū)總工會等單位負(fù)責(zé)人及專家組成員趕赴事發(fā)單位指導(dǎo)救援、勘察現(xiàn)場并召開事故調(diào)查處理調(diào)度會。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，昆都侖區(qū)人民政府成立了由昆區(qū)應(yīng)急管理局牽頭、昆區(qū)公安分局、昆區(qū)總工會組成的“包頭第一熱電廠‘3.22’機械傷害死亡事故調(diào)查組”（以下簡稱事故調(diào)查組），同時邀請三名技術(shù)專家及一名法律顧問參與事故調(diào)查。

事故調(diào)查組本著科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效的原則對這起事故進(jìn)行了認(rèn)真的調(diào)查取證?，F(xiàn)將本起事故的調(diào)查結(jié)果及對事故責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議以及防范措施報告如下：

一、事故單位基本情況

1.事故單位名稱：：北方聯(lián)合電力有限責(zé)任公司包頭第一熱電廠

2.負(fù)責(zé)人：張XX

3.統(tǒng)一社會信用代碼：911502037724817XK

4.類型：其他有限責(zé)任公司分公司

5.成立日期：2005年05月26日

6.住所：包頭昆區(qū)卜爾漢圖鎮(zhèn)

7.經(jīng) 營 范 圍：（詳見營業(yè)執(zhí)照）?

二、事 故 性 質(zhì)：一般責(zé)任事故

三、事 故 類 別：機械傷害

四、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況：

五、事故單位簡介：

包頭第一熱電廠成立于2005年05月26日，注冊地位于內(nèi)蒙古自治區(qū)包頭市昆都侖區(qū)卜爾漢圖鎮(zhèn)背鍋窯村110國道收費站東側(cè)500米處，法定代表人為張XX。經(jīng)營范圍包括許可經(jīng)營項目：無 一般經(jīng)營項目：開發(fā)、投資、建設(shè)運營電力、熱力、煤炭資源、鐵路及配套基礎(chǔ)設(shè)施項目；電力、熱力生產(chǎn)供應(yīng)。

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六、事故經(jīng)過、救援及報告情況

1.2022年3月22日9時40分左右，綜合檢修部帶班負(fù)責(zé)人李X在檢查皮帶跑偏中，發(fā)現(xiàn)1#斗輪機懸臂皮帶接頭處開裂，由于皮帶開裂位置不方便檢修，需要將皮帶接頭開裂處轉(zhuǎn)動至操作平臺，李X安排姚X等待即將到達(dá)現(xiàn)場的班成員劉X配合啟停皮帶定位工作，之后李X離開到達(dá)地面到去處理同一區(qū)域“1#斗輪機懸臂皮帶輸煤槽皮帶跑出”故障。3月22日10時左右，李X在輪斗懸臂梁下方安排孫XX扶梯，李X登梯拆除東側(cè)托輥吊耳后，進(jìn)入在1#斗輪機懸臂皮帶上下層皮帶之間進(jìn)行西側(cè)托輥吊耳拆除作業(yè)，同時讓孫XX通知劉X、姚X不要啟動皮帶，正在此時，皮帶突然啟動將李X卡住（劉X點動皮帶，姚X觀察皮帶接頭開裂處的定位情況），孫XX急忙大聲呼叫停止皮帶，懸臂皮帶隨即停運。

2.當(dāng)李X在1#斗輪機懸臂處被皮帶和角鋼架子卡住后，孫XX立即呼喊救人，同時報告輸煤檢修專業(yè)負(fù)責(zé)人鮑X，鮑X到達(dá)現(xiàn)場后立即撥打120急救電話，同時組織人員割斷一側(cè)皮帶將李X救出并送至廠北大門口。10時40分左右，120救護(hù)車到達(dá)廠門口立即展開緊急搶救，后經(jīng)搶救無效死亡。

3.2022年3月22日燃料部部長相XX將此起事故報告至110指揮中心及相關(guān)管理部門。

?七、事故原因

事故調(diào)查組本著實事求是的原則，對有關(guān)人員進(jìn)行了仔細(xì)的調(diào)查詢問，對收集到的各種證據(jù)進(jìn)行了認(rèn)真分析研究后認(rèn)定：

（一）直接原因：

包頭第一熱電廠燃料部檢修作業(yè)人員姚X違章指揮，在未確認(rèn)皮帶檢修區(qū)域是否有其他作業(yè)人員作業(yè)的情況發(fā)出啟動皮帶指令，導(dǎo)致正在斗輪機下拆除吊耳的李X被轉(zhuǎn)動的皮帶卡在托輥處死亡。

（二）間接原因：

1.包頭第一熱電廠安全組織機構(gòu)不健全，不完善，事發(fā)區(qū)域檢修現(xiàn)場無專職安全監(jiān)管人員。

2.包頭第一熱電廠燃料部檢修班組不集中召開崗前作業(yè)交底會，只是由帶班人員分別口頭通知檢修工作內(nèi)容，造成檢修交叉作業(yè)配合失調(diào)。

3.包頭第一熱電廠燃料部未嚴(yán)格執(zhí)行檢修作業(yè)票簽字確認(rèn)制度。???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????

八、事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組對造成事故發(fā)生的原因分析后認(rèn)定：北方聯(lián)合電力有限責(zé)任公司包頭第一熱電廠“3.22”機械傷害死亡事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

九、事故責(zé)任分析及對事故責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議

（一）不予追責(zé)人員（1人）

李X（身份證：15020319850207XXXX） ：包頭第一熱電廠燃料部檢修班長。未正確集中召開崗前作業(yè)交底會、未辦理檢修停電相關(guān)工作票并未與運行人員辦理停電確認(rèn)的情況下，進(jìn)入在1#斗輪機懸臂皮帶上下層皮帶之間進(jìn)行托輥吊耳拆除作業(yè)，未嚴(yán)格貫徹落實《包頭市皮帶輸送設(shè)備安全生產(chǎn)四條規(guī)定》第二條“要全面實行皮帶輸送設(shè)備檢維修、清理作業(yè)指令制度”、第四條“要全面實行雙人雙崗作業(yè)，執(zhí)行聯(lián)保互保制度”的規(guī)定。鑒于李X在事故中死亡，建議不予追究。

（二）建議公安部門立案偵查人員（1人）

姚X（身份證：15020319840306XXXX） ：包頭第一熱電廠燃料部檢修工，違章指揮，在未確認(rèn)皮帶檢修區(qū)域是否有其他作業(yè)人員作業(yè)的情況發(fā)出啟動皮帶指令導(dǎo)致事故發(fā)生，負(fù)事故主要責(zé)任。違反了包頭第一熱電廠《燃料運行技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)Q/HN-1-7140.011-01-2021》“11.10.2斗輪機在下列情況不允許操作：11.10.2.1故障未排除；11.10.2.3維修工作未結(jié)束；11.10.2.4工作人員未撤離到安全位置”的規(guī)定及《包頭市皮帶輸送設(shè)備安全生產(chǎn)四條規(guī)定》的相關(guān)內(nèi)容，建議公安機關(guān)對姚X立案偵查。

（三）建議給予行政處罰人員（6人）

1.鮑X（身份證：15020319750610XXXX）：包頭第一熱電廠燃料部副部長，分管燃料部檢修工作，未檢查事發(fā)班組崗前作業(yè)交底工作會，對事發(fā)區(qū)域檢修作業(yè)不知情，管理失職，負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》??第五條“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人是本單位安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對本單位的安全生產(chǎn)工作全面負(fù)責(zé)。其他負(fù)責(zé)人對職責(zé)范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)工作負(fù)責(zé)?！?/span>的規(guī)定。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》?第九十六條?“生產(chǎn)經(jīng)營單位的其他責(zé)任人員和安全生產(chǎn)管理人員未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)的，責(zé)令限期改正，處一萬元以上三萬元以下的罰款；導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，暫?；蛘叩蹁N其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，并處上一年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任。”的規(guī)定，建議對鮑X處以行政罰款同時建議撤銷其現(xiàn)任職務(wù)。

2.相XX（身份證：15020319731106XXXX）：包頭第一熱電廠燃料部部長，對本部門的工作疏于管理，對事發(fā)區(qū)域的檢修工作不知情，負(fù)間接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》??第五條“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人是本單位安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對本單位的安全生產(chǎn)工作全面負(fù)責(zé)。其他負(fù)責(zé)人對職責(zé)范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)工作負(fù)責(zé)?！?/span>的規(guī)定。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》?第九十六條?“生產(chǎn)經(jīng)營單位的其他責(zé)任人員和安全生產(chǎn)管理人員未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)的，責(zé)令限期改正，處一萬元以上三萬元以下的罰款；導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，暫?；蛘叩蹁N其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，并處上一年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任。”的規(guī)定，建議對相XX處以行政罰款同時建議暫停其現(xiàn)任職務(wù)。

3.莘XX（身份證：15252719741112XXXX）：包頭市第一熱電廠安全監(jiān)察部部長，對檢修作業(yè)現(xiàn)場安全檢查不夠，履職盡責(zé)不力，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》??第二十五條“生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理機構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責(zé)：(五)檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議;(六)制止和糾正違章指揮、強令冒險作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為;”的規(guī)定。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》?第九十六條?“生產(chǎn)經(jīng)營單位的其他負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)的，責(zé)令限期改正，處一萬元以上三萬元以下的罰款；導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，暫停或者吊銷其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，并處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任。”的規(guī)定，建議對莘XX處以行政罰款同時建議暫停其現(xiàn)任職務(wù)。

4.高X（身份證：15020219810409XXXX）：包頭第一熱電廠總工程師，分管燃料部的業(yè)務(wù)工作，履職盡責(zé)不力，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》??第五條“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人是本單位安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對本單位的安全生產(chǎn)工作全面負(fù)責(zé)。其他負(fù)責(zé)人對職責(zé)范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)工作負(fù)責(zé)?！?/span>的規(guī)定。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》?第九十六條?“生產(chǎn)經(jīng)營單位的其他責(zé)任人員和安全生產(chǎn)管理人員未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)的，責(zé)令限期改正，處一萬元以上三萬元以下的罰款；導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，暫停或者吊銷其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，并處上一年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任。”的規(guī)定，建議對高X處以行政罰款同時建議暫停其現(xiàn)任職務(wù)。

5.王XX（身份證：15020419740411XXXX）：包頭第一熱電廠副廠長，分管全廠的安全生產(chǎn)工作，履職盡責(zé)不力，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》??第五條“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人是本單位安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對本單位的安全生產(chǎn)工作全面負(fù)責(zé)。其他負(fù)責(zé)人對職責(zé)范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)工作負(fù)責(zé)?！?/span>的規(guī)定。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》?第九十六條?“生產(chǎn)經(jīng)營單位的其他責(zé)任人員和安全生產(chǎn)管理人員未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)的，責(zé)令限期改正，處一萬元以上三萬元以下的罰款；導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，暫?；蛘叩蹁N其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，并處上一年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任。”的規(guī)定，建議對王XX處以行政罰款同時建議暫停其現(xiàn)任職務(wù)。

6.張XX（身份證：15272219720124XXXX）：包頭市第一熱電廠廠長。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五條“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人是本單位安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對本單位的安全生產(chǎn)工作全面負(fù)責(zé)。其他負(fù)責(zé)人對職責(zé)范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)工作負(fù)責(zé)。”、第二十一條第（五）項“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人對本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé)：組織建立并落實安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患；”。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條“?生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）“發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款；”之規(guī)定，建議對張XX處以行政罰款。

（四）建議給予行政處罰單位（1個）

北方聯(lián)合電力有限責(zé)任公司包頭第一熱電廠安全管理不到位，崗前作業(yè)交底會缺失，檢修現(xiàn)場專職安全管理人員缺失，相關(guān)管理人員職責(zé)不清，生產(chǎn)過程中協(xié)調(diào)指揮失控，安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全生產(chǎn)操作規(guī)程落實不到位。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。”、第四十四條“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；并向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施。”。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條“發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款；”之規(guī)定，建議對北方聯(lián)合電力有限責(zé)任公司包頭第一熱電廠處以行政罰款。

（四）按照昆黨辦發(fā)[2019]15號文件第三條第（十一）項第2條：“區(qū)工業(yè)和信息化局負(fù)責(zé)全區(qū)電力行業(yè)的運營管理工作等”的規(guī)定，依據(jù)“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的原則，及《包頭市中共包頭市委辦公室 包頭市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)<包頭市生產(chǎn)安全事故應(yīng)急處置管理暫行辦法> 的通知》（包黨辦發(fā)電[2021]15號）的規(guī)定，建議區(qū)紀(jì)委監(jiān)委對區(qū)工業(yè)和信息化局相關(guān)公職人員履職情況開展調(diào)查。

（五）建議北方聯(lián)合電力有限責(zé)任公司紀(jì)委對本起事故的責(zé)任人給予處理。

（六）本起事故中如有其他涉嫌犯罪的責(zé)任人，由公安部門立案偵查。 ??????????????????????????????????????????????????????

十、防范措施

1.?包頭第一熱電廠公司要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，切實查找存在的隱患和不足并整改落實。

2.?包頭第一熱電廠要認(rèn)真學(xué)習(xí)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律、法規(guī)，建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，完善各項安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程并嚴(yán)抓落實，避免類似事故再次發(fā)生。

3.?包頭第一熱電廠要加強內(nèi)部管理，對員工不斷進(jìn)行培訓(xùn)教育，熟悉相關(guān)的生產(chǎn)安全規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，提高員工防范事故意識和處理事故能力。

4.包頭第一熱電廠要在一線檢修崗位配備專職安全管理人員，同時完善參與檢修工作職工的互聯(lián)互保制度。

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事故調(diào)查組

年 ?月 ?日

事故調(diào)查組成員簽名：