昆都侖
卜爾漢圖鎮(zhèn)包頭第一熱電廠院內(nèi)
內(nèi)蒙古安力誠電力工程有限公司“5.5”
一般高處墜落事故調(diào)查報(bào)告
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包頭市昆都侖區(qū)人民政府事故調(diào)查組
2024年6月28日
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昆都侖卜爾漢圖鎮(zhèn)包頭第一熱電廠院內(nèi)
內(nèi)蒙古安力誠電力工程有限公司“5.5”
一般高處墜落事故調(diào)查報(bào)告目錄
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三、安全管理情況..........................................................................................................3
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十一、防范措施 8
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2024年5月5日14時(shí)許，在昆都侖區(qū)包頭第一熱電廠院內(nèi)發(fā)生一起一名外包單位工人在檢修作業(yè)部1#機(jī)組配套環(huán)保設(shè)施1#濕式除塵器內(nèi)部進(jìn)行恢復(fù)性檢修作業(yè)時(shí)突發(fā)疾病（心梗）死亡的事故，事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約145.05萬元。接到事故報(bào)告后，市應(yīng)急管理局、區(qū)政府主要領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo)及區(qū)公安分局、園區(qū)管委會、區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)工信局等單位負(fù)責(zé)人及專家組成員趕赴現(xiàn)場勘查并召開事故調(diào)查處理調(diào)度會。
依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，昆都侖區(qū)人民政府于2024年5月8日成立了由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，區(qū)公安分局、區(qū)總工會組成的“包頭第一熱電廠院內(nèi)內(nèi)蒙古安力誠電力工程有限公司‘5.5’一般高處墜落事故調(diào)查組”(以下簡稱事故調(diào)查組)，同時(shí)聘請三名技術(shù)專家及一名法律顧問參與事故調(diào)查。
事故調(diào)查組本著科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)，并針對事故原因提出了防范建議。經(jīng)認(rèn)定，包頭第一熱電廠院內(nèi)內(nèi)蒙古安力誠電力工程有限公司?“5.5”一般高處墜落事故是一起生產(chǎn)安全非責(zé)任事故，現(xiàn)報(bào)告如下:
一、事故相關(guān)單位基本情況
（一）北方聯(lián)合電力有限責(zé)任公司包頭第一熱電廠
公司成立于2005年5月，注冊地位于內(nèi)蒙古自治區(qū)包頭市昆都侖區(qū)卜爾漢圖鎮(zhèn)背鍋窯村110國道收費(fèi)站東側(cè)500米處，法定代表人為張XX。經(jīng)營范圍包括許可經(jīng)營項(xiàng)目：無；一般經(jīng)營項(xiàng)目：開發(fā)、投資、建設(shè)運(yùn)營電力、熱力、煤炭資源、鐵路及配套基礎(chǔ)設(shè)施項(xiàng)目；電力、熱力生產(chǎn)供應(yīng)（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）。??????????
（二）內(nèi)蒙古安力誠電力工程有限公司
公司成立于2014年4月2日，注冊地位于內(nèi)蒙古自治區(qū)包頭市昆都侖區(qū)阿爾丁南大街友誼小區(qū)云龍?jiān)?2-18，法定代表人為李X。經(jīng)營范圍包括電力設(shè)備、流體設(shè)備及過濾產(chǎn)品、電氣設(shè)備、變頻設(shè)備、熱控設(shè)備、消防設(shè)備、安防設(shè)備、脫硫脫硝設(shè)備、除塵設(shè)備、化工設(shè)備、機(jī)械設(shè)備（特種設(shè)備除外）、閥門、軸承、電纜、五金機(jī)電、建材、鋼結(jié)構(gòu)、給排水管道、防水材料、防腐材料、照明產(chǎn)品、勞保用品、保溫耐火材料；文化用品設(shè)備的銷售；房屋修繕；電力設(shè)備檢修、安裝與調(diào)試；工程機(jī)械租賃；工程材料租賃；碎石的加工與銷售；綠化工程；市政工程；建筑工程及鋼結(jié)構(gòu)工程；土石方工程；耐火耐磨、防水、防腐保溫工程；模板、腳手架及爐內(nèi)檢修平臺搭拆；室內(nèi)外裝飾裝潢；水電暖安裝；安防監(jiān)控設(shè)備安裝及銷售；保溫耐火材料的銷售；企業(yè)信息咨詢、企業(yè)形象設(shè)計(jì)、企業(yè)管理咨詢；電力設(shè)備檢測、維護(hù)；機(jī)械設(shè)備加工（憑許可證經(jīng)營）；繼電保護(hù)及自動化控制設(shè)備維修；鍋爐和管道安裝（憑許可證經(jīng)營）；電子與智能化工程；環(huán)保工程；一般工業(yè)化固態(tài)廢物處置（不含危險(xiǎn)品）（憑許可證經(jīng)營）；消防設(shè)施工程；園林景觀設(shè)計(jì)；體育場地設(shè)備施工；保潔服務(wù)；普通貨運(yùn)（憑許可證經(jīng)營）；除塵機(jī)電設(shè)備、化工材料（不含危險(xiǎn)品）的銷售；勞務(wù)服務(wù)（不含勞務(wù)派遣及境外）。
2024年4月30日，北方聯(lián)合電力有限責(zé)任公司包頭第一熱電廠與內(nèi)蒙古安力誠電力工程有限公司簽訂了《300MW爐電除塵本體修復(fù)項(xiàng)目合同》。
三、安全管理情況
2024年4月30日，北方聯(lián)合電力有限責(zé)任公司包頭第一熱電廠與內(nèi)蒙古安力誠電力工程有限公司簽訂了《包頭第一熱電廠發(fā)包工程安全生產(chǎn)管理協(xié)議書》，協(xié)議中明確了各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)。
四、直接經(jīng)濟(jì)損失
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表1 ?人員死亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失
五、事故經(jīng)過
2024年5月5日上午8時(shí)許，第一熱電廠檢修部鍋爐專業(yè)副隊(duì)長王XX召開班前會強(qiáng)調(diào)了進(jìn)入1#機(jī)組配套環(huán)保設(shè)施1#濕式除塵器內(nèi)部進(jìn)行恢復(fù)性檢修作業(yè)時(shí)的安全注意事項(xiàng)。8時(shí)20分至11時(shí)20分，第一熱電廠帶班人馬XX帶領(lǐng)工人完成了1#濕式除塵器上層架板、防墜器、安全繩等安全防護(hù)措施的安裝工作。13時(shí)50分許，內(nèi)蒙古安力誠電力工程有限公司的華X、王XX、王XX三人依次進(jìn)入1#濕式除塵器中層玻璃鋼格柵板安裝安全防護(hù)措施。14時(shí)許，王XX在行走過程中突然摔倒撞裂腳下的玻璃鋼格柵板，其連同斷裂的玻璃鋼格柵板一起墜落到距作業(yè)基準(zhǔn)面高約5米的下方灰斗層中。
事故發(fā)生后，內(nèi)蒙古安力誠電力工程有限公司龔X立即打電話通知項(xiàng)目負(fù)責(zé)人彭X并撥打120急救電話。隨后，華X、王XX、李X等7名現(xiàn)場工人配合將王XX從墜落地點(diǎn)抬至地面。14時(shí)40分120到達(dá)現(xiàn)場。14時(shí)45分，120宣布王XX死亡。
16時(shí)18分，現(xiàn)場工人龔X撥打110報(bào)警電話報(bào)告此起事故。
16時(shí)35分，區(qū)應(yīng)急局接區(qū)公安情指中心通報(bào)此起事故。
技術(shù)專家組對事故現(xiàn)場進(jìn)行了勘查，勘查記錄如下：
（一）1#濕式除塵器為1#機(jī)組配套環(huán)保設(shè)施，工程內(nèi)容為1#濕式除塵器恢復(fù)性檢修。事故發(fā)生時(shí)處于防墜器、安全繩等防護(hù)設(shè)施安裝階段。
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圖1 ?1#除塵器
（二）墜落點(diǎn)位于1#濕式除塵器內(nèi)部中間層玻璃鋼格柵板最西側(cè)。王XX身上佩戴的安全帶組件完整、無短缺、未見破損。
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圖2 ?王XX墜落位置
（三）涉事的玻璃鋼格柵板于2016年設(shè)計(jì)安裝，規(guī)格為45×159的拉擠格柵板，厚度38mm，透孔率71%，總面積257.5m2。經(jīng)過8年運(yùn)行個(gè)別位置已腐蝕、脫落。墜落處格柵板斷裂成三塊，散落在王XX墜落點(diǎn)周圍。
圖3 ?斷裂的格柵板
（四）玻璃鋼格柵板在濕式除塵器陽極模塊和陽極模塊下部陰極框架下約1500mm處，共鋪設(shè)90塊,5種規(guī)格。其中1330×2135共66塊；1219×2135共6塊；1247×2135共6塊；1104×2135共6塊；828x2135共6塊，每平方米承重大于225kg。
八、王XX尸體解剖鑒定結(jié)果
2024年6月13日，公安部門提供《法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)鑒定書》{（包昆）公（刑偵）鑒（尸檢）字[2024]091號}：論證“根據(jù)尸體檢驗(yàn)，死者王XX頭頂枕部頭皮下血腫，顱內(nèi)局部蛛網(wǎng)膜下腔出血，尚未達(dá)到致死標(biāo)準(zhǔn)。死者生前患有嚴(yán)重冠狀動脈硬化性心臟病，左冠狀動脈前降支及右冠狀動脈主干粥樣硬化達(dá)IV級;左冠狀動脈回旋支粥樣硬化達(dá)III級;左冠狀動脈主干粥樣硬化II級;心臟功能嚴(yán)重不足，屬于急性心肌缺血狀態(tài)，足以達(dá)到致死狀態(tài)。體內(nèi)未檢出乙醇、常見鎮(zhèn)靜類藥物、毒品，排除乙醇、藥物、毒品中毒死亡。綜上所述，死者王XX系生前患有多處冠狀動脈粥樣硬化，嚴(yán)重心臟功能不足，符合突發(fā)心梗死亡特征。”
九、事故發(fā)生的原因
事故調(diào)查組本著實(shí)事求是的原則，對有關(guān)人員進(jìn)行了仔細(xì)的調(diào)查詢問、現(xiàn)場進(jìn)行勘查，對收集到的各種證據(jù)進(jìn)行了認(rèn)真分析研究，同時(shí)依據(jù)技術(shù)分析及司法鑒定結(jié)果得出：
王XX進(jìn)入1#機(jī)組配套環(huán)保設(shè)施1#濕式除塵器中層，在玻璃鋼格柵板安裝安全防護(hù)措施時(shí)突發(fā)疾病（心梗）是導(dǎo)致事故發(fā)生的原因。
十、事故性質(zhì)
經(jīng)事故調(diào)查組對造成事故發(fā)生的原因分析后認(rèn)定：包頭第一熱電廠院內(nèi)內(nèi)蒙古安力誠電力工程有限公司“5.5”一般高處墜落事故是一起生產(chǎn)安全非責(zé)任事故。
十一、事故防范措施
針對本次事故，內(nèi)蒙古安力誠電力工程有限公司要嚴(yán)格貫徹“安全第一，預(yù)防為主，綜合治理”的安全生產(chǎn)工作方針，要密切關(guān)注作業(yè)人員的身體健康狀況，避免發(fā)生類似事故。
事故調(diào)查組
2024年6月28日
事故調(diào)查組成員簽名：
蒙公網(wǎng)安備
15020302000445號
