昆都侖
卜爾漢圖鎮(zhèn)新光四村
包頭市第四建筑有限責(zé)任公司“6.26”
一般高處墜落事故調(diào)查報告
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包頭市昆都侖區(qū)人民政府事故調(diào)查組
2024年8月26日
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昆都侖卜爾漢圖鎮(zhèn)新光四村
包頭市第四建筑有限責(zé)任公司“6.26”
一般高處墜落事故調(diào)查報告目錄
（二）進(jìn)行行政處罰人員（2人）、行政處罰單位...............................................9
十一、防范措施 11
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??????2024年6月26日9時50分許，昆都侖區(qū)卜爾漢圖鎮(zhèn)新光四村一爛尾樓發(fā)生一起外包單位在拆除塔吊時塔吊大臂忽然斷裂，導(dǎo)致1名工人從高處墜落死亡的事故。事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失（不含行政罰款）約123萬元。接到事故報告后，市應(yīng)急管理局、昆區(qū)政府分管領(lǐng)導(dǎo)及區(qū)公安分局、區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、卜爾漢圖鎮(zhèn)、區(qū)總工會等單位負(fù)責(zé)人及專家組成員趕赴現(xiàn)場勘查并召開事故調(diào)查處理調(diào)度會。
依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，昆都侖區(qū)人民政府于2024年7月1日成立了由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、區(qū)公安分局、區(qū)總工會組成的“卜爾漢圖鎮(zhèn)新光四村包頭市第四建筑有限責(zé)任公司‘6.26’一般高處墜落死亡事故調(diào)查組”(以下簡稱事故調(diào)查組)，同時聘請三名技術(shù)專家及一名法律顧問參與事故調(diào)查。
事故調(diào)查組本著科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效的原則查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)，并針對事故發(fā)生的原因提出了防范措施建議。經(jīng)認(rèn)定，包頭昆都侖卜爾漢圖鎮(zhèn)新光四村包頭市第四建筑有限責(zé)任公司“6.26”一般高處墜落死亡事故是一起因作業(yè)人員安全意識淡薄、未正確穿戴勞動保護(hù)用品、違章操作造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故，現(xiàn)報告如下:
一、事故相關(guān)單位基本情況
（一）包頭市第四建筑有限責(zé)任公司
公司成立1962年06月08日，注冊地位于內(nèi)蒙古自治區(qū)包頭市建設(shè)路４號（東河區(qū)鐵西小區(qū)），法定代表人為侯XX。經(jīng)營范圍包括許可經(jīng)營項目：無；一般經(jīng)營項目：土木工程建筑、工業(yè)與民用建筑的承包、市政公用工程、防水防腐保溫工程、建筑裝修裝飾工程、建筑幕墻工程、地基基礎(chǔ)工程、鋼結(jié)構(gòu)工程、模板腳手架施工(憑資質(zhì)證施工);建筑構(gòu)配件、建筑材料營銷、鋁合金制作;機(jī)械設(shè)備租賃；管道工程；園林綠化工程；體育場地設(shè)施工程；游樂設(shè)施工程；建筑物拆除；土石方工程施工；安防工程；監(jiān)控系統(tǒng)的設(shè)計及施工；弱電工程；綜合布線及樓宇對講系統(tǒng)工程;通訊工程；自有房屋租賃。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）。??????????
（二）包頭市新蒙物流信息服務(wù)有限公司
公司成立于2016年01月20日，注冊地位于內(nèi)蒙古自治區(qū)包頭市昆都侖區(qū)卜爾漢圖鎮(zhèn)新光四村村委會院內(nèi)，法定代表人為樊XX。經(jīng)營范圍包括許可經(jīng)營項目：無；經(jīng)營范圍包括通訊技術(shù)服務(wù)；停車管理（不含停車收費(fèi)）；倉儲（不含危險品）；物流信息服務(wù)；電子商務(wù)咨詢；五金、建材、鋼材、機(jī)電設(shè)備、汽車、農(nóng)副產(chǎn)品、通訊器材、家具、家電、電纜、工程機(jī)械的銷售。
2017年9月25日，包頭市第四建筑有限責(zé)任公司與包頭市新蒙物流信息服務(wù)有限公司簽訂了昆都侖區(qū)卜爾漢圖鎮(zhèn)新光四村停車場及物流商貿(mào)基地建設(shè)項目1#、2#、3#、8#、9#、10#樓工程施工三標(biāo)段（3#、10#樓工程施工）合同。
2018年4月開始進(jìn)場施工，其中10#樓主體結(jié)構(gòu)、二次結(jié)構(gòu)均施工完畢，2019年因建設(shè)單位工程款不能如期撥付停工至事發(fā)當(dāng)日。
三、涉事設(shè)備情況
事故現(xiàn)場拆除的塔吊型號QTZ50型，獨(dú)立高度30米，現(xiàn)場安裝高度35米，在四層頂板14米處設(shè)置了一道附墻，懸臂高度21米，塔吊所有人為賈XX。2018年4月賈XX與該項目現(xiàn)場負(fù)責(zé)人王XX口頭協(xié)議約定后，將塔吊租賃安裝到現(xiàn)場使用，2019年項目停工至事發(fā)期間沒按要求進(jìn)行日常的保養(yǎng)維護(hù)，塔吊的變幅小車和液壓頂身系統(tǒng)功能喪失，無法利用自身液壓系統(tǒng)完成降節(jié)，現(xiàn)場采用160t汽車吊進(jìn)行拆除吊裝，拆除前未制定專項拆除方案。
四、事故造成的人員死亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失
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表1 ?人員死亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失
2024年6月22日，塔吊所有人賈XX電話告知包頭市第四建筑有限責(zé)任公司項目經(jīng)理王XX需要拆除塔吊，塔吊電氣、液壓系統(tǒng)無法正常運(yùn)行。2024年6月24日，王XX通知現(xiàn)場技術(shù)員閆XX可以進(jìn)行拆除塔吊，閆XX隨后通知賈XX可以組織人員拆除塔吊。賈XX馬上電話聯(lián)系塔吊拆除作業(yè)人員陳X（已取得建筑施工特種作業(yè)操作資格證書），告知他帶領(lǐng)三名專業(yè)人員進(jìn)行拆除作業(yè)，陳X隨即聯(lián)系了吳X、陳X、楊XX（三人均已取證）一同進(jìn)場作業(yè)。
因塔吊閑置近五年，未定期維護(hù)保養(yǎng)，塔吊的變幅小車和液壓頂身系統(tǒng)功能喪失，無法利用自身液壓系統(tǒng)完成降節(jié)，
所以現(xiàn)場需采用一臺160噸汽車吊分件拆除，2024年6月26日8時30分開始塔吊拆除作業(yè)，三名作業(yè)人員均佩戴了五點式雙鉤安全帶、防滑鞋和安全帽。首先摘除塔吊平衡重4塊（共6塊），9時30分準(zhǔn)備整體拆除50m塔吊大臂（約3t），汽車吊當(dāng)時的吊裝條件可吊裝荷載為9t，采用一對10m/10t吊裝帶進(jìn)行整體吊裝，陳X、楊XX、吳X三人在塔吊大臂上，做吊裝塔吊大臂的準(zhǔn)備工作，用卡環(huán)拴好兩個吊點后，吳X站在塔吊大臂上下令指揮吊車起鉤，起升高度約3m時，停止起升，此時塔吊大臂前段上翹，拉桿不受力逐步松開，吳X開始將不受力的拉桿和塔吊大臂綁扎起來，以備一起吊裝至地面，在此作業(yè)過程中，塔吊大臂18米處左側(cè)下弦桿因銹蝕嚴(yán)重，連接板和下弦桿連接處突然斷裂，右側(cè)下弦桿連接處銷軸為可轉(zhuǎn)動機(jī)構(gòu)，仍保持連接狀態(tài)，塔吊大臂上弦桿銷軸孔在前段32米塔吊大臂的動荷載和平衡臂的重力荷載雙重作用下，銷軸孔撕裂，導(dǎo)致前段塔吊大臂向下傾斜，塔吊大臂前端部搭落在塔身東南方向建筑物女兒墻上。因綁扎拉桿需要從塔吊大臂前段逐步向后移動，為了移動方便吳X將五點式安全帶的雙鉤均已解開，導(dǎo)致身體失穩(wěn)，被甩落在屋面混凝土保護(hù)層上，面部向下。安全帽因未系緊下頦帶脫落到地面上。
事故發(fā)生后賈XX立即往樓上趕，并于9時51分撥打120急救電話，10時15分，120到達(dá)現(xiàn)場，急救人員現(xiàn)場出具心電圖顯示吳X無生命體征。2024年6月26日11時50分，賈XX撥打110報警，12時02分，區(qū)應(yīng)急管理局接到區(qū)公安分局情指中心警情通報該起事故。
七、事故現(xiàn)場勘查情況
2024年6月26日在該項目塔吊拆除過程中造成高處墜落事故，技術(shù)專家組成員對事故現(xiàn)場進(jìn)行了勘查，記錄如下：
（1）吊裝作業(yè)沒編制專項方案，現(xiàn)場沒有專職安全員管理。
（2）施工現(xiàn)場未實行封閉管理，場地內(nèi)臨邊防護(hù)缺失。
（3）安全帽落在地面上。
（4）塔吊大臂3-4節(jié)下弦桿連接處斷裂（圖1），上弦桿連接處銷軸孔損壞（圖2）。
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（5）
塔吊大臂斷裂處（圖3），塔吊大臂前段搭在屋面女兒墻上（圖4）。
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八、事故發(fā)生的原因
事故調(diào)查組本著實事求是的原則，對有關(guān)人員進(jìn)行了仔細(xì)的調(diào)查詢問，對收集到的各種證據(jù)進(jìn)行了計算分析研究并依據(jù)技術(shù)鑒定分析結(jié)果得出：
1.吳X在高空作業(yè)時，未有效系掛安全帶，未正確佩戴安全帽，在塔吊大臂傾斜人體失穩(wěn)墜落后，安全帶、安全帽未起到保護(hù)作用。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十七條?：從業(yè)人員在作業(yè)過程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格落實崗位安全責(zé)任，遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，服從管理，正確佩戴和使用勞動防護(hù)用品。
2.作業(yè)人員吳X站在塔吊的大臂上對汽車吊下達(dá)起升命令，汽車吊升起的過程中，塔吊大臂斷裂失穩(wěn)傾斜將其甩落至屋面。
（二）事故間接原因
1.包頭市第四建筑有限責(zé)任公司未審核塔吊拆除專項施工方案，同意現(xiàn)場塔吊拆除作業(yè)。違反《建筑施工塔式起重機(jī)安裝、使用、拆卸安全技術(shù)規(guī)程》JGJ 196-2010第2.0.10 塔式起重機(jī)安裝、拆卸前，應(yīng)編制專項施工方案，指導(dǎo)作業(yè)人員實施安裝、拆卸作業(yè)。專項施工方案應(yīng)根據(jù)塔式起重機(jī)使用說明書和作業(yè)場地的實際情況編制，并應(yīng)符合國家現(xiàn)行相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定。專項施工方案應(yīng)由本單位技術(shù)、安全、設(shè)備等部門審核、技術(shù)負(fù)責(zé)人審批后，經(jīng)監(jiān)理單位批準(zhǔn)實施。
2.塔吊所有人賈XX組織拆除塔吊，未組織編制專項施工方案，未對入場人員進(jìn)行安全技術(shù)交底，作為出租方，特種設(shè)備在設(shè)備出租期間未履行維護(hù)保養(yǎng)的職責(zé)，拆除塔吊前未組織檢查主要構(gòu)件、連接件是否連接可靠。未發(fā)現(xiàn)塔吊大臂3/4節(jié)間左側(cè)下弦桿連接處嚴(yán)重銹蝕，導(dǎo)致整體吊裝拆除塔吊大臂存在斷裂隱患。違反《建筑施工塔式起重機(jī)安裝、使用拆卸安全技術(shù)規(guī)程》5.0.3 拆卸前應(yīng)檢查主要結(jié)構(gòu)件、連接件、電氣系統(tǒng)、起升機(jī)構(gòu)、回轉(zhuǎn)機(jī)構(gòu)、變幅機(jī)構(gòu)、頂升機(jī)構(gòu)等項目。發(fā)現(xiàn)隱患應(yīng)采取措施，解決后方可進(jìn)行拆卸作業(yè)。
九、事故性質(zhì)
經(jīng)事故調(diào)查組對造成事故發(fā)生的原因分析后認(rèn)定：昆都侖卜爾漢圖鎮(zhèn)新光四村包頭市第四建筑有限責(zé)任公司“6.26”一般高處墜落事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
十、對事故責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議
（一）建議不予追責(zé)人員（1人）
吳X（身份證號15262719760926XXXX）：在高空作業(yè)時，未有效系掛安全帶，未正確佩戴安全帽；違章站在被起吊的塔吊大臂上指揮汽吊車起吊，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十七條“從業(yè)人員在作業(yè)過程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格落實崗位安全責(zé)任，遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，服從管理，正確佩戴和使用勞動防護(hù)用品。”及《建筑施工起重吊裝工程安全技術(shù)規(guī)范》JGJ276-2012第3.0.18條“嚴(yán)禁在吊起的構(gòu)件上行走或站立，不得用起重機(jī)載運(yùn)人員，不得在構(gòu)件上堆放或者懸掛零星物件。嚴(yán)禁在已吊起的構(gòu)件下面或起重臂下旋轉(zhuǎn)范圍內(nèi)作業(yè)或行走。起吊時應(yīng)勻速，不得突然制動?；剞D(zhuǎn)時動作應(yīng)平穩(wěn)，當(dāng)回轉(zhuǎn)未停穩(wěn)前不得做反向動作。”的規(guī)定，鑒于其在事故中死亡，建議不予追究。
（二）建議進(jìn)行行政處罰人員（2人）
1.王XX（身份證號15040419851217XXXX）：包頭第四建筑有限責(zé)任公司派駐昆都侖區(qū)卜爾漢圖鎮(zhèn)新光四村停車場及物流商貿(mào)基地建設(shè)工程三標(biāo)段項目經(jīng)理，任職期間安全監(jiān)管不到位，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條“生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責(zé)：(五)檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議”的規(guī)定。依據(jù)《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》第九十一條“對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任的單位的主要負(fù)責(zé)人未依法履行職責(zé)或者負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的，依照下列規(guī)定處以罰款；屬于國家工作人員的，并依法給予處分:（一）發(fā)生一般事故，處上一年年收入百分之三十的罰款；”的規(guī)定，建議區(qū)市場監(jiān)督管理局對王XX進(jìn)行行政處罰。
2.侯XX（身份證號15020219730308XXXX）：包頭第四建筑有限責(zé)任公司法定代表人，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五條“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人是本單位安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對本單位的安全生產(chǎn)工作全面負(fù)責(zé)。其他負(fù)責(zé)人對職責(zé)范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)工作負(fù)責(zé)?！?/span>《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》（國務(wù)院令393號）第二十條“施工單位從事建設(shè)工程的新建、擴(kuò)建、改建和拆除等活動，應(yīng)當(dāng)具備國家規(guī)定的注冊資本、專業(yè)技術(shù)人員、技術(shù)裝備和安全生產(chǎn)等條件，依法取得相應(yīng)等級的資質(zhì)證書，并在其資質(zhì)等級許可的范圍內(nèi)承攬工程?！?/span>的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》第九十一條“對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任的單位的主要負(fù)責(zé)人未依法履行職責(zé)或者負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的，依照下列規(guī)定處以罰款；屬于國家工作人員的，并依法給予處分:（一）發(fā)生一般事故，處上一年年收入百分之三十的罰款；”的規(guī)定，建議區(qū)市場監(jiān)督管理局對侯XX進(jìn)行行政處罰。
（三）建議給予行政處罰單位（1個）
包頭市第四建筑有限責(zé)任公司
未落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對施工現(xiàn)場安全檢查不到位，未配備專職安全管理人員。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)建立健全并落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患?！?/span>的規(guī)定，對事故負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》第九十條“發(fā)生事故，對負(fù)有責(zé)任的單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，依照下列規(guī)定處以罰款:（一）發(fā)生一般事故，處十萬元以上二十萬元以下罰款；”建議區(qū)市場監(jiān)督管理局對包頭市第四建筑有限責(zé)任公司進(jìn)行行政處罰。
十一、事故防范措施
1.包頭市第四建筑有限責(zé)任公司要嚴(yán)格落實企業(yè)安全主體責(zé)任，貫徹“安全第一，預(yù)防為主，綜合治理”的安全生產(chǎn)工作方針。
2.包頭市第四建筑有限責(zé)任公司要針對施工現(xiàn)場塔吊拆除作業(yè)要求施工方制定專項拆除方案并審核，明確拆除塔吊時的吊裝方式和安全措施，并在現(xiàn)場安排人員監(jiān)督執(zhí)行，避免類似事故再次發(fā)生。
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事故調(diào)查組
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事故調(diào)查組成員簽名：
蒙公網(wǎng)安備
15020302000445號
