2021年4月24日16時(shí)左右，昆區(qū)鑫港源順物流園內(nèi)發(fā)生一起螺紋鋼從堆垛滾落碾壓1名工人受傷后搶救無效死亡的事故。死亡人員系包頭市招友商貿(mào)有限公司（租用鑫港源順物流園貨位從事鋼材貿(mào)易）吊裝工。

接到事故報(bào)告后，昆區(qū)政府依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)立即成立了由昆區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，昆區(qū)公安分局、昆區(qū)總工會(huì)、包頭金屬深加工園區(qū)管委會(huì)組成的“包頭市招友商貿(mào)有限公司‘4.24’起重傷害死亡事故調(diào)查組”（以下簡稱事故調(diào)查組），同時(shí)邀請三名技術(shù)專家參與事故調(diào)查。調(diào)查組本著科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則對這起事故進(jìn)行了認(rèn)真的調(diào)查取證?，F(xiàn)將本起事故的調(diào)查結(jié)果及對事故責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議以及防范措施報(bào)告如下：

一、事故責(zé)任單位基本情況：

1、事故單位名稱：包頭市招友商貿(mào)有限公司

2、法定代表人：王X

3、統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91150203MA0N4C475K

4、類型：有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)

5、注 冊 資 金：人民幣壹仟萬元

6、住所：鑫港源順物流園內(nèi)綜合2號(hào)樓

7、營 業(yè) 期 限：自2017年02月10日至2037年02月09日

8、經(jīng) 營 范 圍：（詳見營業(yè)執(zhí)照）?

二、事 故 性 質(zhì)：一般責(zé)任事故

三、事 故 類 別：起重傷害

四、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況：

五、事故相關(guān)單位簡介：

內(nèi)蒙古鑫港源順物流有限公司于2013年6月17日正式成立，法人代表王X，公司位于內(nèi)蒙古自治區(qū)包頭市昆區(qū)卜爾汗圖鎮(zhèn)682-683公里處內(nèi)蒙古鑫港源順物流園區(qū)，注冊資本：人民幣叁仟萬元整。

公司主營房屋租賃、場地租賃、市場管理、物流配送及物流配送信息咨詢；倉儲(chǔ)服務(wù)；機(jī)械設(shè)備、電器設(shè)備、建材、五金機(jī)電、勞保用品的銷售；金屬加工；清潔服務(wù)。 ??????????????

六、貨位租賃情況：

2020年11月30日，內(nèi)蒙古鑫港源順物流有限公司（以下簡稱甲方）與包頭市招友商貿(mào)有限公司（以下簡稱乙方）簽定貨位租賃合同，內(nèi)蒙古鑫港源順物流有限公司將物流園區(qū)D區(qū)的東7號(hào)貨位租賃給包頭市招友商貿(mào)有限公司作為鋼材倉儲(chǔ)、加工、開平、辦公及生活附屬設(shè)施使用，甲乙雙方約定租賃期限為13個(gè)月，租期至2021年12月31日止，租賃費(fèi)用為柒萬元每年。

七、事故經(jīng)過及救援情況：

2021年4月24日16時(shí)左右，包頭市招友商貿(mào)有限公司郭XX和宋X用10T門式起重機(jī)把27捆Φ25毫米螺紋鋼裝車,螺紋鋼垛高1.97米。吊裝完第18捆螺紋鋼后，繼續(xù)吊裝堆垛南側(cè)邊上的三捆螺紋鋼（第19、20、21捆），郭XX和宋X配合利用起重機(jī)三個(gè)吊裝鉤分別把南側(cè)三捆螺紋鋼勾起，宋X分別把2根鋼絲繩從勾起的螺紋鋼下面橫著穿過，郭XX站在北邊把2根鋼絲繩揪出，后又相互配合由東向西把兩根鋼絲繩拉至螺紋鋼兩邊（為了起吊平衡），郭XX用遙控器操控起重機(jī)把吊裝鉤頭擺正后，把四個(gè)吊裝鉤分別掛在鋼絲繩的四個(gè)繩環(huán)上，郭XX和宋X從螺紋鋼堆垛上往下走（郭XX在前，宋X在后），郭XX在往下走的同時(shí)按下起重機(jī)遙控器鉤頭起升按鈕，此時(shí)起重機(jī)吊裝著三捆螺紋鋼緩慢起升，起升后被壓在三捆螺紋鋼下面的一捆螺紋鋼突然發(fā)生滾落，將正在螺紋鋼堆垛上往下走的宋X碾壓摔倒，郭XX看到后趕緊叫保管員王X一起搶救宋X，王X聽到呼救后馬上跑過來，郭XX同時(shí)操控起重機(jī)把吊起的三捆螺紋鋼移到東側(cè)并把吊裝用的鋼絲繩抽出，郭XX又操控起重機(jī)移動(dòng)至壓在宋X身上的那捆螺紋鋼上方，隨后和王X配合將鋼絲繩穿到螺紋鋼下方并拉到鋼頭兩邊，然后把四個(gè)吊鉤分別掛在鋼絲繩的四個(gè)繩環(huán)上，由郭XX操控起重機(jī)把那捆螺紋鋼從宋X身上吊起，把宋X救出。王X隨后撥打了急救電話“120”，“120”到場后把宋X送往包醫(yī)一附院進(jìn)行救治。2021年4月24日19時(shí)50分，包醫(yī)一附宣布宋X死亡。

八、事故原因：

事故調(diào)查組本著實(shí)事求是的原則，對有關(guān)人員進(jìn)行了仔細(xì)的調(diào)查詢問，對收集到的各種證據(jù)進(jìn)行了認(rèn)真分析研究后認(rèn)定：

1、直接原因：

門式起重機(jī)地面操作人員郭XX在吊裝工（事發(fā)時(shí)兼任司索工作）宋X未離開螺紋鋼堆垛到達(dá)安全區(qū)域時(shí)操作起重機(jī)起吊螺紋鋼，導(dǎo)致垛堆上的螺紋鋼滾落碾壓到宋X,致使其摔倒受傷后搶救無效死亡。

2、間接原因：???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????

（1）包頭市招友商貿(mào)有限公司現(xiàn)場隱患排查不到位，貨場螺紋鋼的碼堆不規(guī)范，沒有按照“金子塔”式和“井字型”堆碼。

（2）包頭市招友商貿(mào)有限公司對作業(yè)人員安全教育不到位，作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄。

（3）內(nèi)蒙古鑫港源順物流有限公司安全監(jiān)管不到位，日常安檢雖然發(fā)現(xiàn)租賃方在作業(yè)過程中存在安全隱患,但未督促落實(shí)整改。

九、事故性質(zhì):

經(jīng)事故調(diào)查組對造成事故發(fā)生的原因分析后認(rèn)定：包頭市招友商貿(mào)有限公司“4.24”起重傷害死亡事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

十、事故責(zé)任分析及對事故責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議：

1、郭XX（身份證：14220219700117XXXX）：包頭市招友商貿(mào)有限公司吊裝工。違章作業(yè)，在吊裝工（事發(fā)時(shí)兼任司索工作）宋X未離開螺紋鋼堆垛到達(dá)安全區(qū)域時(shí)操作起重機(jī)起吊螺紋鋼，導(dǎo)致垛堆上的螺紋鋼滾落碾壓到宋X，致使其摔倒受傷后搶救無效死亡。違反了內(nèi)蒙古鑫港源順物流有限公司《行車工操作注意事項(xiàng)》第5條、“吊物重量接近或大于允許負(fù)荷時(shí)，要進(jìn)行估吊：先將吊物提升至0.5米左右，仔細(xì)檢查鋼繩、行車，并在確認(rèn)司索工處于安全位置及狀態(tài)安全后才能起吊；”之規(guī)定，建議包頭市招友商貿(mào)有限公司對其進(jìn)行處理并將處理結(jié)果報(bào)昆區(qū)應(yīng)急管理局。

2、王X（身份證：15030319880120XXXX）：包頭市招友商貿(mào)有限公司法定代表人。作為企業(yè)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)。未能及時(shí)教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五條“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人對本單位的安全生產(chǎn)工作全面負(fù)責(zé)。”、第十八條第（五）項(xiàng)“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人對本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé)：督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；”。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條“?生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：第（一）項(xiàng)“發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款；”之規(guī)定，建議對王X處以行政罰款。

3、包頭市招友商貿(mào)有限公司安全管理不善，安全培訓(xùn)教育不夠，安全檢查不到位，安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全生產(chǎn)操作規(guī)程落實(shí)不到位。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。”、第四十一條“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；并向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施。”。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條“發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款；”之規(guī)定，建議對包頭市招友商貿(mào)有限公司處以行政罰款。?

4、內(nèi)蒙古鑫港源順物流有限公司將營業(yè)場所租賃給包頭市招友商貿(mào)有限公司從事鋼材貿(mào)易，在日常安檢中發(fā)現(xiàn)有安全隱患但未及時(shí)督促落實(shí)整改，監(jiān)管流于形式，導(dǎo)致事故發(fā)生。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條第二款“生產(chǎn)經(jīng)營項(xiàng)目、場所發(fā)包或者出租給其他單位的，生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)與承包單位、承租單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，或者在承包合同、租賃合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé);生產(chǎn)經(jīng)營單位對承包單位、承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問題的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)督促整改。”依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百條第二款“生產(chǎn)經(jīng)營單位未與承包單位、承租單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議或者未在承包合同、租賃合同中明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，或者未對承包單位、承租單位的安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理的，責(zé)令限期改正，可以處五萬元以下的罰款，對其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員可以處一萬元以下的罰款;逾期未改正的，責(zé)令停產(chǎn)停業(yè)整頓。”之規(guī)定，建議對內(nèi)蒙古鑫港源順物流有限公司及武XX（內(nèi)蒙古鑫港源順物流有限公司總經(jīng)理）處以行政罰款。

5、本起事故中如有涉嫌犯罪的責(zé)任人，由公安部門立案偵查。 ??????????????????????????????????????????????????????

十一、防范措施:

1、包頭市招友商貿(mào)有限公司要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，切實(shí)查找存在的隱患和不足并整改落實(shí)。

2、包頭市招友商貿(mào)有限公司要認(rèn)真學(xué)習(xí)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律、法規(guī)，建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，完善各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程并嚴(yán)抓落實(shí)，避免類似事故再次發(fā)生。

3、內(nèi)蒙古鑫港源順物流有限公司今后要對所有進(jìn)入物流園區(qū)的單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，加大安檢力度，發(fā)現(xiàn)隱患及時(shí)督促落實(shí)整改，避免各類事故發(fā)生。

事故調(diào)查組

2021年5月14日