2020年11月10日11時35分，昆區(qū)應急管理局接到昆區(qū)公安分局電話通報：2020年11月9日10時30分左右，包頭市新港設備檢修工程有限責任公司工人在拆除鋼梁工作中發(fā)生物體打擊事故，造成一名工人死亡。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規(guī)的規(guī)定，昆都侖區(qū)人民政府授權成立了由昆區(qū)應急管理局牽頭，昆區(qū)公安分局、包頭金屬深加工園區(qū)管委會、昆區(qū)總工會組成的“包頭市新港設備檢修工程有限責任公司‘11.09’物體打擊事故調查組”（以下簡稱事故調查組），同時邀請三名技術專家參與事故調查。

調查組本著科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效的原則，通過調查取證、人員問詢，技術分析、查閱資料，現(xiàn)將本起事故的調查結果及對事故責任人、責任單位處理建議以及防范措施報告如下：

一、事故責任單位基本情況

1、事故單位名稱：包頭市新港設備檢修工程有限責任公司

2、法定代表人：王XX

3、統(tǒng)一社會信用代碼：91150203329083630B

4、注 冊 資 金：壹仟零壹拾萬（人民幣元）

5、住所：內(nèi)蒙古自治區(qū)包頭市昆區(qū)包鋼廠區(qū)煉鐵廠原運料車間

6、營 業(yè) 期 限：自2015年04月23日至2035年04月20日

二、事 故 性 質：一般責任事故

三、事 故 類 別：物體打擊

四、事故傷亡人員情況

五、事故單位簡介

包頭市新港設備檢修工程有限責任公司成立于2015年04月23日，企業(yè)位于內(nèi)蒙古自治區(qū)包頭市昆區(qū)包鋼廠區(qū)煉鐵廠原料車間（事故發(fā)生地點：110國道699公里處北包頭市新港民源工貿(mào)有限責任公司廠房內(nèi)），注冊資本壹仟零壹拾萬元，經(jīng)營范圍包括設備檢修及維護；備品備件；機械加工、化學清洗；電氣修造；除塵設備安裝、吊裝、起重、裝卸、搬運、礦產(chǎn)品的加工和銷售；土石方工程、普通貨運。

六、工程發(fā)包情況

2020年7月30日，包頭市新港民源工貿(mào)有限責任公司與包頭市新港設備檢修工程有限責任公司簽訂了碾泥機安裝工程施工承包協(xié)議，同時簽訂了工程項目安全管理協(xié)議書。

七、事故發(fā)生經(jīng)過及現(xiàn)場救援情況

2020年11月9日，尹XX、張X、秦X進行拆除鋼梁作業(yè)，秦X用鋼絲繩將準備切割的鋼梁進行捆扎，張X對鋼梁兩端與立柱連接處進行切割，目測兩端連接處切開后，張X指揮尹XX起吊，此時鋼絲繩發(fā)生斷裂，鋼梁卡在原位，10時30分左右秦X重新找來一根鋼絲繩，把鋼絲繩一頭從鋼梁上方拋過去，秦X站在切片機的機殼上拽鋼絲繩繞過鋼梁準備把鋼絲繩掛到起重機鉤頭上，這時鋼梁墜落將秦X帶入鋼梁與切片機的機殼之間，導致其頸部受傷，尹XX、張X將鋼梁吊起救出秦X，并通知現(xiàn)場負責人曲X，曲X撥打了120急救電話將傷者秦X送至包鋼三醫(yī)院進行搶救，11月9日16時30分包鋼三醫(yī)院認定秦X死亡。

八、事故原因

事故調查組本著實事求是的原則，對有關人員進行了仔細的調查詢問，對收集到的各種證據(jù)進行了認真分析研究后認定：

1、直接原因：

秦X違章作業(yè)，在未確定被切割開的鋼梁是否安全、有無墜落可能性的情況下站在切片機的機殼上拽鋼絲繩繞過鋼梁準備把鋼絲繩掛到起重機鉤頭上，這時鋼梁墜落將秦X帶入鋼梁與切片機的機殼之間，導致其頸部受傷直至搶救無效死亡。

2、間接原因：????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????

（1）包頭市新港設備檢修工程有限責任公司對作業(yè)人員安全教育、交底不到位，未對作業(yè)人員進行安全教育和技術交底。

（2）包頭市新港設備檢修工程有限責任公司管理不善，企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任落實不夠，未在吊裝現(xiàn)場安排專人進行安全管理導致事故發(fā)生。

（3）包頭市新港設備檢修工程有限責任公司安全管理不到位，施工方案未經(jīng)過相關技術人員審批，未將施工方案告知作業(yè)人員。

九、事故性質:

經(jīng)事故調查組對造成事故發(fā)生的原因分析后認定：包頭市新港設備檢修工程有限責任公司“11.09”物體打擊事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

十、事故責任分析及對事故責任人、責任單位的處理建議：

1、秦X（身份證：15020319720902XXXX）：包頭市新港設備檢修工程有限責任公司力工。違章作業(yè)，在未確定被切割開的鋼梁是否安全、有無墜落可能性的情況下站在切片機的機殼上拽鋼絲繩繞過鋼梁準備把鋼絲繩掛到起重機鉤頭上，這時鋼梁墜落將秦X帶入鋼梁與切片機的機殼之間，導致其頸部受傷直至搶救無效死亡。違反了《新港民源公司碾泥機施工方案》第5.7條“吊裝設備、備件時綁牢捆緊，確認安全后方可作業(yè)，專人指揮，并設監(jiān)護人。”的規(guī)定，鑒于其在事故中死亡，建議不予追究。

2、王XX（身份證：15020319640706XXXX）：包頭市新港設備檢修工程有限責任公司法定代表人。未認真履行安全生產(chǎn)管理職責，負主要領導責任。其雖能對死者進行積極救治，但在發(fā)生事故后25小時才向相關部門報告,屬遲報。違反了《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第四條第一款“事故報告應當及時、準確、完整，任何單位和個人對事故不得遲報、漏報、謊報或者瞞報。”的規(guī)定，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十五條“事故發(fā)生單位主要負責人有下列行為之一的，處上一年年收入40%至80%的罰款；屬于國家工作人員的，并依法給予處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任：（二）遲報或者漏報事故的；”的規(guī)定，建議對王XX處以行政罰款。

3、包頭市新港設備檢修工程有限責任公司安全生產(chǎn)主體責任落實不到位，安全管理不善。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十條“生產(chǎn)經(jīng)營單位進行爆破、吊裝以及國務院安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門會同國務院有關部門規(guī)定的其他危險作業(yè)，應當安排專門人員進行現(xiàn)場安全管理，確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實?！?/span>的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項“發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負有責任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔相應的賠償?shù)蓉熑瓮猓砂踩a(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款:（一）發(fā)生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款；”的規(guī)定，建議對包頭市新港設備檢修工程有限責任公司處以行政罰款。

4、責成包頭市新港設備檢修工程有限責任公司按照相關規(guī)章制度對曲義進行嚴肅處理，并將處理結果報昆區(qū)應急管理局。

5、本起事故中如有涉嫌犯罪的責任人，由公安部門立案偵查。??????????????????????????????????????????????

十一、防范措施

1、包頭市新港設備檢修工程有限責任公司要認真吸取事故教訓，切實查找存在的隱患和不足并整改落實。

2、包頭市新港設備檢修工程有限責任公司要認真學習《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等有關法律、法規(guī)，建立健全安全生產(chǎn)責任制，完善各項安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程并嚴抓落實，要在吊裝作業(yè)現(xiàn)場配備安全監(jiān)管專職人員進行全程監(jiān)督檢查，避免類似事故再次發(fā)生。

3、包頭市新港設備檢修工程有限責任公司要加強內(nèi)部管理，對員工不斷進行培訓教育，保證從業(yè)人員具備必要的生產(chǎn)安全知識，熟悉相關的生產(chǎn)安全規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，提高員工防范事故意識和處理事故能力。

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事故調查組

2020年12月3日